中医伤科学讲义|《中医伤科学》第七章:常见骨折病证的治疗(14)
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【下肢骨折.踝部骨折】
【基本概述】
踝关节是屈戌关节。当人体站立时,全身的重量都落在踝关节的上面,故负重最大,在日常生活中走路、跳跃等活动,主要是依靠踝关节的背伸、跖屈活动,因此在处理踝部损伤时,无论骨折脱位或韧带损伤,都须考虑踝关节的这两种功能,既要稳固的负重,又能灵便的活动,忽视一方都会影响关节的功能恢复。
【解剖特点】
1. 骨性结构
踝关节是由胫腓骨下端和距骨组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝;胫骨下端后缘也稍向下突出,称为后踝;腓骨下端突出部分称为外踝。外踝比内踝窄,但较长,其尖端在内踝尖端下0.5厘米,且位于内踝后约1厘米,内、外、后三踝构成踝穴,距骨位于踝穴内,距骨分体、颈、头三部分,有6个关节面。距骨体前宽后窄,上面的滑车关节面与胫骨下端的凹形关节面相接,其两侧关节面与内、外踝关节正好嵌合,距骨体下面有三个关节面,与跟骨的相应关节面对合,距骨头的关节面和舟骨构成距舟关节。
2. 韧带[如图]
内踝韧带又称为三角韧带。呈三角形,尖朝上,底朝下,呈扇形,故比较坚强。
外侧副韧带分三束,即距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带,故较内侧副韧带薄弱。
胫腓骨下端有一坚强而有弹性的联合韧带相连,包括骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、横韧带。
踝关节的背伸跖屈活动范围有70°左右。当踝关节背伸时,腓骨外旋上升并向带相应紧张(胫腓二骨分开),距骨内外侧关节面与内外踝关节面紧密相贴,此时踝关节最稳定,如在背伸位受伤时,多造成骨折。
当踝关节跖屈时,距骨体较宽部分滑出踝穴,其较窄部分进入关节内,腓骨内旋、下降并向前移动,踝穴变窄,距骨与两踝关节面仍然接触,但下胫腓联合韧带变松弛,此时踝关节处于不稳定状态,易造成韧带损伤。
【病因病理】
踝关节骨折是最常见的关节内骨折,因外力作用的方向、大小和肢体受伤时所处位置的不同,可造成不同类型的骨折。按骨折发生的原因一般分为外旋、外翻、内翻、纵向挤压、侧方挤压、胫骨下关节面的前缘骨折、踝上骨折七型。其中外旋、外翻、内翻三型又按其损伤程度分为三度。
1. 外旋骨折
发生于小腿不动、足强力外旋;或足着地不动、小腿强力内旋时。距骨体的前外侧挤压外踝的前内侧,使外踝旋转移位。由于下胫腓联合韧带的坚韧性大于外踝的骨质,因此可造成以下三度骨折:
第一度骨折:单踝骨折。即腓骨下方骨折,骨折线从侧位片可见为从前下至后上,正位片见骨折面前后重叠[如图]。
第二度骨折:双踝骨折。即暴力继续作用,则将内踝从其中部撕脱[如图]。
第三度骨折:三踝骨折并脱位。即暴力已将内侧副韧带的牵制作用消失,若此时外力继续作用,则距骨及外踝向后外侧旋转移位,可将胫骨后缘撞折,造成三踝骨折合并脱位[如图]。
2. 外翻骨折
发生于足强力外翻时。如由高处坠落,足外翻着地;或小腿外侧下方受暴力直接冲击。
第一度骨折:单踝骨折。即暴力首先作用于内侧副韧带,因为内侧副韧带坚强不易断裂,所以首先将内踝撕脱骨折,骨折线往往为横断或斜面,并与胫骨下关节面相平,骨折移位不多[如图①]。
第二度骨折:双踝骨折。如果暴力继续作用,距骨体推挤外踝的内侧,使外踝在联合韧带或下方骨折,骨折多为横形或斜形。如下胫腓联合韧带发生断裂,则下胫腓联合韧带分离。骨折多发生在联合韧带以上,腓骨最薄弱的部分(外踝上5厘米~6厘米)或腓骨的中、上段[如图②]。
第三度骨折:三踝骨折合并脱位。偶尔发生胫骨下端后缘骨折[如图③]。
3. 内翻骨折
当足强力内翻位损伤时。如由高处落下,足的外缘先着地;或步行在不平的道路上,足突然内翻位损伤。
第一度骨折:单踝骨折。踝部内翻损伤最常见的是外侧副韧带断裂。有时见外踝尖撕脱骨折或齐关节面断裂,典型的内翻单踝骨折是自胫骨下端关节面与内踝根部折裂,骨折线向上、向外,几乎与胫骨下端关节面垂直[如图①]。
第二度骨折:双踝骨折。由于暴力较大,使内外踝都骨折[如图②]。
第三度骨折:三踝骨折合并脱位。暴力继续加大,则可见胫骨关节面后缘骨折即后踝骨折[如图③]。
【诊断要点】
伤后局部肿胀、疼痛、畸形、功能活动障碍,可闻及骨擦音,有异常活动。
畸形:外翻位骨折见外翻畸形;内翻位骨折见内翻畸形;伴有关节脱位者畸形更明显。
x线片:正、侧位片可显示骨折脱位的程度和损伤类型。根据骨折线的走向,可分析骨折脱位发生的机理,这样有助于正确的复位和固定。
【治疗方法】
踝关节为屈戌关节,其关节面比髋、膝关节面小,但对其负重要求比较高。
1. 治疗原则
对于闭合性骨折外翻、内翻、外旋骨折的一、二度均可采用手法整复后用夹板、纸压垫超关节固定。
闭合性的三踝骨折,后踝骨折块小于胫骨下关节面1/3时,可手法整复外固定。
对内翻型双、三踝骨折,只要距骨脱位复位则骨折即可复位。
外旋骨折,内踝骨折断端之间可能有软组织夹于其间,若整复不能达到解剖对位时,应及早手术切开内固定。
胫骨下关节面前缘大块骨折难以整复者,需作切开内固定。
开放骨折,清创后伤口可以缝合者可作内固定[如图]。
儿童骨折应注意有无骨骺压挤现象,若骨骺受到破坏在以后发育中可形成畸形。
2. 手法整复及夹板外固定
整复方法
拔伸牵引:在适当麻醉下,病人平卧位,膝关节屈曲90°,两助手相对牵引,顺原来骨折移位方向轻轻向下牵引,内翻骨折先内翻牵引,反之一样,若无内外畸形则垂直牵引[如图①]。
内外旋转加翻转:外翻骨折在拔伸牵引下,远端助手要逐渐由外翻变为内翻;同时术者在踝关节上、下作对抗挤压后,在变为内翻的同时,内侧手掌在踝上,外侧手掌向内推送外踝;反之内翻骨折变外翻时,则外侧手掌在踝上,内侧手掌向外推送内踝[如图②]。
左右两侧扣挤:对有下胫腓联合分离者,术者可在两踝部分反复对抗扣挤,直至下胫腓联合分离消失,距骨脱位完全矫正为止[如图③]。
推胫骨向后,拉患足向前:术者一手握住小腿下端向后推,另手握住足前部向前拉,使向后脱位的距骨回到正常位置[如图④]。
背伸:在推拉过程中,可将踝关节背伸到90°[如图⑤]。
固定方法
材料:夹板五块,梯形垫2个,塔形垫2个。
方法:整复满意后,在内外踝的上方各放一塔形垫,两踝下方各放一梯形垫,其上、下高度与突出的两踝平面一致,使踝部上、下方纸压垫平均承担木板的压力,维持木板的平衡,以免发生倾斜或对内、外踝的压力过大,压伤踝部皮肤[如图]。
术后处理与练功:术后小腿抬高,膝关节屈曲30°位,每天检查布带,加以调整。固定之后即可开始进行足趾活动以背伸踝关节。最初1周复查2次,若未见再移位,可1周复查1次,6周~8周解除外固定,可配合骨科洗药帮助关节恢复。
3. 药物治疗
按骨折三期用药原则辨证治疗。
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