[中医执业医师资格实践技能考试]执业医师资格实践技能考试病案:血证(二)
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吴××,男,59岁,干部,2003—2—12入院,平时经常易发怒,患者2002年10月起时有齿衄,鼻衄,皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下,皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛,故来我院就诊。查体:t:37.1℃,p:92次/分,r:22次/分,bp:18/10kpa。神志清,皮肤多处瘀点瘀斑,面红目赤,舌红苔黄腻,脉弦数。未见其他阳性体征。实验室检查:血常规wbc5.6×109/l,hb130g/l,plt12×109/l;paigg269ng/107pl,paiga34ng/107p l,paigm56ng/107p l;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。标准答案: 住 院 病 历
姓名:吴×× 性别:男
年龄:59岁 民族:汉族
婚况:已婚 职业:干部
主诉:反复齿衄,鼻衄,肌衄4月,加重1周。
现病史: 患者2002年10月起时有齿衄,鼻衄,皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下,皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛,故来我院就诊。查血常规示血小板plt12×109/l。
刻下:皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘 ,头痛。
既往史:既往健康,无重要病史可载。
个人史:生活无不良嗜好。
过敏史:无药物及食物过敏史。来源:
婚育史:已婚,生育一子一女。
家族史:父母早逝,病史不详,否认家族性遗传病史。
体格检查:
t:37.1℃ p:92次/分 r:22次/分 bp:18/10kpa
整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质红,舌苔黄腻,脉弦数。
皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部:头发光泽可,头皮无异常;面红,眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率92次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:未见异常。来源:
腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
二阴及排泄物:未见异常。来源:
脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。
神经系统:未见异常。
实验室检查:血常规wbc5.6×109/l ,hbl30g/l,plt12×109/l;paigg269ng/107pl,paiga34ng/107pl,paigm56ng/107pl;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。
辨病辨证依据:患者平素易动怒,情志过极,则火动于内,气逆于上,迫血妄行则见皮肤瘀斑瘀点,齿衄、鼻衄等出血症。热壅脉络,迫血妄行,血出于肌腠之间,故见青紫斑点或斑斑。若热毒极盛,损伤齿鼻等处之脉络,则伴见齿衄,鼻衄。热盛津伤,故口渴,便秘。热扰心神,则烦躁易怒。火热上炎,故面红目赤,齿龈红肿,头痛。舌红,苔黄,脉弦数,为实热之征象。
西医诊断依据:
1、皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛 。
2、查体:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面红。
3、血常规示血小板plt12×109/l;paigg269ng/107pl,paiga34ng/107p l,paigm56ng/107p l。
4、束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。
入院诊断: 来源:
中医诊断:血证 血热妄行
西医诊断:特发性血小板减少性紫癜
治疗:
1.中医治则:清热解毒,凉血止血。
方药:犀角地黄汤加减:
水牛角(先)30 生地黄15 丹皮15 侧柏叶15 赤芍9 白茅根15 大黄6 茜草根15 黄连5 甘草6
水煎服来源:
2.给予皮质激素治疗。可与地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴。出血控制后,逐渐减量。
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