中医执业医师资格实践技能考试|执业医师资格实践技能考试病案：血证(四)

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　　吴x x，女，73岁，退休，2003—2—12入院。患者自1996年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60x109／l，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，遂来就诊。查体：t：36．8℃，p：92次／分，r：18次／分，bp：145．0／85．0mmhg。神清，四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。舌红少津，舌苔薄，脉细数。余无阳性体征。实验室检查：血常规：wbc6.1x109／l，hbll5g／l，pltl4x109／l。尿常规：rbc阳性3+／高倍镜下。来源：考试大

　　标准答案：      住  院  病  历
　　姓名：吴x x                            性别：女来源：考试大
　　年龄：73岁                             民族：汉族来源：考试大
　　婚况：已婚                              职业：退休
　　主诉：反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余，尿血三天。
　　现病史：患者自1996年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60x109／l，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，查血常规：wbc6．1x109／l，hbll5g／l，pltl4x109／l。尿常规：rbc阳性3+／高倍镜下。为进一步诊治经门诊收入院。
　　刻下：头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，小便色深，夜寐欠佳。
　　既往史：既往健康，无重要病史可载。来源：考试大
　　个人史：生活无不良嗜好。
　　过敏史：无药物及食物过敏史。
　　婚育史：已婚，生育三子二女。
　　家族史：否认家族性遗传性疾病史。隐藏：来源：考试大
　　体格检查：
　　t：36．8℃  p：92次／分  r：18次／分  bp：145／85mmhg
　　整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育正常，语言清晰，应答切题，舌红少津，舌苔薄，脉细数。
　　皮肤粘膜及淋巴结：四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。来源：考试大
　　头面部：头颅无畸形，头发花白，光泽可，分布尚均，头皮无异常；睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔、耳道未见异常。口腔粘膜完整，未见溃疡斑点，牙龈无渗血，咽喉壁无充血红肿。
　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
　　胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率92次／分，律齐，未闻及杂音。
　　血管：未见异常。
　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。
　　二阴及排泄物：未见异常。
　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。
　　神经系统：未见异常。来源：考试大
　　实验室检查：血常规：wbc6．1x109／l，hbll5g／l，pltl4x109／l。尿常规：rbc阳性3+／高倍镜下。
　　辨病辨证依据：患者年老肾精亏虚，阴虚火旺，伤及脉络，迫血妄行，血溢脉外，故见皮肤瘀点瘀斑，尿血。肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤脉络，故尿血，肌衄。肾阴亏乏，髓海失养，故头晕乏力，腰酸耳鸣。虚火上炎，故潮热，虚火耗液伤津，故口干，迫津外泄，则见盗汗，舌红少津，舌苔薄，脉细数，为阴虚火旺之象。
　　西医诊断依据：
　　1、反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑六年，小便色红三天。
　　2、查体：四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。
　　3、血常规： pltl4x109／l。尿常规：rbc阳性3+／高倍镜下。
　　入院诊断：
　　中医诊断：血证  尿血    紫斑　肾虚火旺
　　西医诊断：特发性血小板减少性紫癜
　　治疗：
　　一、西医治疗：
　　1．内护ii级，普食。
　　2．完善各项入院常规，如肝肾功能，骨髓检查。
　　3．止血：安络血30mg，止血敏2g，维生素k1 10mg，加入5％葡萄糖溶液静滴。来源：考试大
　　二、中医治疗：
　　治则：健脾益肾，滋阴泻火
　　方药：知柏地黄九加减：知母10    黄柏10      淮山药15    山萸肉10     仙鹤草15  茜草根15    生地15      大小蓟（各）15
陈皮6      丹皮10    旱莲草15    炙甘草6来源：考试大
　　水煎服
 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：

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