执业医师外科学题库|执业医师《外科学》辅导：TPN时肝损害和胆汁淤
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问题：男性，52岁，车祸致骨盆骨折，脾破裂。脾切除术后胃瘫，给予静脉输入25％葡萄糖400ml和其它液体，术后10天患者出现皮肤、巩膜黄染，并进行性加重，化验血糖20.3mmol／l.出现黄疸的最可能的原因是a、复合伤导致肝功能失代偿
b、糖代谢紊乱导致肝功能损害
c、电解质紊乱导致肝功能损害
d、药物中毒导致肝功能损害
e、输血所致血管内溶血
请详细解释，谢谢？
答案及解析：本题选b。
tpn时肝所处的环境及功能状态一正常进食时有明显不同，营养物质进入肝的形式和比例、在门静脉与肝动脉血流中的比例、淋巴系统（如乳糜管）的分流，以及随营养特进入肝的激素（胰岛素、胆囊收缩素）浓度等，在tpn支持进均不可能达到正常进食的时状态，因此有可能造成肝损害的胆汁淤积。特别是较长期接受tpn支持的病人，20%-44%可出现肝酶谱异常，多在tpn支持2周后出现。同时胆囊呈弛缓状态，直径增长，肝组织病理要检查表现为中央静脉周围肝窦扩张，汇管区纤维组织增加，小胆管增生，内有胆栓。在单纯用糖供给热量或非蛋白能量供给过多时，还可见至肝细胞的脂肪性变。
（题中患者在给予高渗糖时，没有配有相应的胰岛素。患者现存在胰岛素抵抗，内源性胰岛素分泌减少，进一步加重肝细胞的脂肪变性）
葡萄糖是肠外营养主要能量来源，其代谢必须依赖胰岛素，应激状态时，体内存在胰岛素抵抗，即使供给外源性胰岛素，糖的利用依然较差。
对于严重应激状态下的病人，或者是合并多器官功能障碍者或衰竭者，使用大量高渗葡萄糖作为能源会产生有害作用，见下。
1、静息能量消耗增加。
2、co2产生过多。
3、脂肪肝综合征。
4、高血糖和高渗性并发症
5、去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经内分泌系统反应。
6、机体脂肪增多，而蛋白质持续分解消耗。
7、体内有限的糖异生抑制。
对于高代谢器官衰竭者，葡萄糖输注速度不应超过4mg/（kg.min）
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