中医执业医师资格实践技能考试_执业医师资格实践技能考试病案：眩晕(三)

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赵某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。患者有高血压病史20年，不规则服用珍菊降压片，血压情况不详。昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。休息后无好转。第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留，来我院急诊。整个发病过程无四肢抽搐。查体：t：38.0c，p：98次/分，r：22次/分，bp：160.0/80.0mmhg。神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，两肺呼吸音稍粗，hr 98次/分，律齐，腹胀，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮肤针刺觉无异常。右手指鼻不准，右跟膝胫征（+），实验室检查：头颅ct：右小脑高密度灶。
 
　　标准答案：       住  院  病  历
　　姓名：赵某某                            性别：男
　　年龄：65                                民族：汉
　　婚况：已婚                              职业：退休
　　主诉：言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。来源：考试大
　　现病史：患者昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。休息后无好转。第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留，来我院急诊。ct示：右小脑高密度灶，为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程无四肢抽搐。来源：考试大
　　刻下：言语不清，烦躁不安，伴恶心呕吐，呕咖啡样物体，尿滞留。
　　既往史：有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，从不测血压。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。
　　个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史30年。
　　过敏史：否认药物及食物过敏史。
　　婚育史：配偶体健，子女健康。
　　家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。
　　体格检查：
　　t：38.0c，p：98次/分，r：22次/分，bp：160.0/80.0mmhg。
　　整体状况：神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。
　　皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
　　头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。
　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
　　胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。
　　血管：未见异常。
　　腹部：腹部硬，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。
　　二便及排泄物：未见异常。
　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。来源：考试大
　　专科检查：神清，构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮肤针刺觉无异常。右手指鼻不准，右跟膝胫征（+）。
　　实验室检查：右小脑高密度灶。
　　中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，失于调养，脾气渐亏，脾虚则水谷无以化精微，内停而生痰湿，致食欲不振，日久化热，痰湿逢肝火上扰，蒙蔽清窍故症见烦躁不安，迫血妄行，脉络失养，故见言语不清，邪热犯胃，故见恶心呕吐，经脉不畅，故见尿滞留。其舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数为痰热内闭清窍之象。
　　西医诊断依据：
　　1.言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。来源：考试大
　　2.构音障碍，可见粗大水平眼震，右病理征（+），右手指鼻不准，右跟膝胫征（+）。来源：考试大
　　3.头颅ct：右小脑高密度灶，
　　4.有高血压病史20年。
　　初步诊断：
　　西医诊断：脑出血
　　中医诊断：中风 中腑脏  阳闭
　　治则：清肝熄风，辛凉开窍
　　方药：鼻饲安宫牛黄丸,并用羚羊角汤加减
       羚羊角（先）30g    竹茹15g     天竺15g      石菖蒲30g     远志10g     夏枯草30g      
       水煎服
　　西医治则：
　　1.脱水降颅压 甘露醇125ml iv gtt q12h   甘油果糖250 ml iv gtt q12h
　　2.保护胃粘膜  ns20ml+信法丁20mg iv q12h
　　3.平稳血压    蒙诺1#  qd po
　　4.平衡电解质  ns500ml+10%kcl15ml+vitb6 0.2+vitc2.0 iv gtt qd
　　5.记24h出入量.
　　6.测神志,瞳孔,呼吸,脉搏,血压q2h来源：考试大
　　7.保持大便通畅,必要时开塞露肛塞.
                                                                   签名：

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