[列车事故案例分析和措施]事故案例分析:重大列车冲突事故
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一、事故经过某年某月某日07:38,某铁路局某分局某线甲车站值班员王某接到上行乙车站ⅰ次列车发车通知,王某办理了2道接车进路;07: 39又接到了下行丙站通知:ⅱ次列车已开车,随后进行跟踪出站调车作业;王某只在《行车日志》上作了记录,但没有办理ⅱ次列车的接车进路。随即甲站值班员王某因私离岗,委托该站站务员岳某替代顶岗,王在离岗前向岳某交代:上行乙站ⅰ次列车已开出,下行丙站正在进行跟踪出站调车。07:53,两台机车重联牵引的ⅰ次列车接近甲站,司机用电台询问车站列车能否通过,站务员岳某回答:“慢一点,看信号。”岳随后就询问丙站值班员赵某:“跟踪出站调车是否完毕。” 赵回答: “调车作业已完成。”甲站站务员岳某即用电话询问丙站值班员赵某:“闭塞表示灯亮的是什么灯?”赵回答说:“是红灯”。岳与赵两人就商量由谁取消,赵要求甲站取消,岳就使用下行半自动闭塞故障按钮,取消了原上行列车占用区间的红灯,办理了ⅰ次列车的闭塞手续,开放了下行出站信号。07:57,ⅰ 次列车通过甲站,岳某向t分局调度员李某报告了该列车的通过点,本应在该站停车会让的ⅰ次列车进入了正有列车相对运行的区间;1min后,调度员询问甲站上行列车是否通过,此时,岳某查看《行车日志》才发现ⅱ次列车还在区间。08:00,ⅰ次列车与ⅱ次列车在区间发生了正面冲突,造成机车乘务员死亡9人,重伤3人,机车报废4台,中断正线行车25小时15分钟。
根据国务院75号令规定,该事故造成人员死亡9人,构成重大死亡事故;根据《事规》规定,该事故构成列车冲突重大事故。
二、事故原因分析
(1)值班员王某在办理接发列车作业中,擅自离开岗位,私自委托岳某替班;离岗前既没有向岳某交代丙站ⅱ次列车已开车,也没有交代i次列车在站内停车会让的计划,使替代人员不清楚接发列车情况,为事故埋下了严重隐患,这是事故的主要原因之一。
(2)站务员岳某简化作业过程,下行区间被ⅱ次货物列车占用,甲站下行出站信号机开放不了时,岳某没有认真确认下行区间是否空闲,违章使用下行半自动闭塞故障按钮,开放下行出站信号机,将列车放进有列车占用区间,导致两趟列车发生正面冲突,这是事故的主要原因之一。
(3)丙站值班员赵某,违反《技规》第二百四十二条和部颁《接发列车作业标准》,在未收到ⅱ次列车到达甲站通知的情况下,不确认区间空闲,就承认ⅰ次闭塞,实属玩忽职守,是造成这起重大事故的主要原因之一。
(4)t分局调度员李某违反《技规》第一百四十一条、《调规》第九十、第九十七条规定,没有布置中间站3小时会让计划,未注意列车运行情况,是造成这起重大事故的重要原因。
(5)甲站助理值班员于某,违反部颁《接发列车作业标准》,在车站值班员办理接发列车作业时,对有关作业环节没有监督确认、复诵,未起到监督作用,是造成事故的次要原因。
三、事故责任划分及处理
(1)甲车站值班员王某、甲站代岗站务员岳某、丙站值班员赵某是造成这起重大事故的主要责任者,移交司法机关追究刑事责任。
(2)该分局调度员李某是这起重大事故的重要责任者,给予开除路籍处分。
(3)甲站助理值班员于某对这起事故负有一定责任,给予行政撤职处分。
(4)对事故负有管理责任或领导责任的甲车站站长、丙车站站长、分局车务段主管运输副段长、主管安全副段长、段长、***委书记,以及分局主管运输的副分局长、分局长、***委书记等,按照政纪分别给予相应的行政处分。
4、事故预防对策措施
(1)开展“一讲两查”活动,即讲安全生产严峻形势和血的教训;干部查责任,工人查纪律,向干部职工进行遵章守纪教育。
(2)组织干部队伍下基层,调整干部队伍,整顿干部作风,保稳定,保畅通。
(3)掀起“学标、对标、达标”活动高潮,将落实作业标准化作为保安全的主题长期抓下去;加强职工队伍技术业务培训,使人人掌握行车工种应知应会。
(4)作好职工和家属的思想工作,稳定情绪。
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