[安全生产典型事故案例分析]安全生产事故案例分析第二章(3)
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第三节 事故调查的组织
b．答案
一、国家对事故调查组的组成的有关规定
1．事故调查小组的组成和任务
(1)事故调查组成员应当符合下列条件：
a.具有事故调查所需要的某一方面的专长；
b.与所发生事故没有直接利害关系。
(2)事故调查组的职责：
a.查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；
b.确定事故责任者；
c.提出事故处理意见和防范措施的建议；
d.写出事故调查报告。
(3)事故调查组成员应遵循的原则（p47-48）
(3)事故调查组的职权及意见不一致时的处理方式
事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料。事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，安全生产监督管理部门有权提出结论性意见。如果仍有不同意见，应当报上级安全生产监督管理部门商有关部门处理。仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。
2．事故调查报告的内容
(1)背景信息
a.事故单位的基本情况；
b.事故发生的时间和地点；
c.事故涉及到的人员及其他情况；
d.职工伤亡事故登记表；
e.操作人员及证人。
(2)事故描述
a.事故发生的顺序；
b.破坏的程度；
c.人员伤亡及经济损失情况；
d.事故的类型；
e.事故的性质；
f.承载物或能量（能量或有害物质）。
(3)事故原因
a.直接原因（能量源）；
b.间接原因（不安全行为和不安全状态）。
(4)事故教训及预防事故发生的建议(包括立即采取的措施以及长期的行动规划)
(5)对事故责任人的处理建议
(6)事故调查组的成员名单
(7)其他需要说明的事项
二、事故调查常用技术和方法
1.事故树分析方法
2.故障类型和影响分析方法
3.变更分析方法（与“危险和可操作性研究”类似）
寻找与标准、规范相背离的东西，调查有非预期变更所导致的所有问题。
(1)确定问题，即发生了什么；
(2)相关标准、规范的确立；’
(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何；
(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述；
(5)辨明变更的特点、特征及具体情况；
(6)对发生变更的可能原因做一详细的列表；
(7)从中选择最可能的变更原因；
(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。
c．模拟试题
1．简述事故调查常用技术和方法。
2．变更分析方法的思想和步骤。
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