【安全典型事故案例分析】2006安全师案例分析:事故原因分析

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八、事故原因分析
1．事故原因分析步骤
  (1)整理和阅读调查材料。
  (2)按《企业职工伤亡事故调查分析规则》(gb／t 6442—1986)规定的以下7项内容进行分析：受伤部位；受伤性质；起因物；致害物；伤害方式；不安全状态；不安全行为。
  (3)确定事故的直接原因。
  (4)确定事故的间接原因。
  (5)确定事故的责任者。
2．事故原因分析☆
  事故原因分为直接原因和间接原因。
  直接原因是直接导致事故发生的原因。
  间接原因是指直接原因得以产生和存在的原因。
  1、直接原因。
  属于下列情况者为直接原因：
  1)机械、物质或环境的不安全状态
《企业职工伤亡事故分类》gb／t 6441—1986附录a．6规定不安全状态为:
(1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
①无防护。包括:无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。
②防护不当。包括:防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。
⑵设备、设施、工具、附件有缺陷
①设计不当，结构不合安全要求。包括:通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。
②强度不够。包括:机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。
③设备在非正常状态下运行。包括:设备带“病”运转；超负荷运转；其他。
④)维修、调整不良。包括:设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。
⑶个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
①无个人防护用品、用具。
②所用的防护用品、用具不符合安全要求。
⑷生产(施工)场地环境不良
 ①照明光线不良。包括:照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。
②通风不良。包括:无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时放炮作业；瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业；瓦斯超限；其他。
③作业场所狭窄。
④作业场地杂乱。包括:工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。
⑤交通线路的配置不安全。
⑥操作工序设计或配置不安全。
⑦地面滑。包括:地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。
⑧贮存方法不安全。
⑨环境温度、湿度不当。
  2)人的不安全行为。
   《企业职工伤亡事故分类》gb／t 6441—1986附录a．7规定不安全行为为：
⑴操作错误，忽视安全，忽视警告
①未经许可开动、关停、移动机器。
②开动、关停机器时未给信号。
③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等。
④忘记关闭设备。
⑤忽视警告标志、警告信号。
⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)。
⑦奔跑作业。
⑧供料或送料速度过快。
⑨机械超速运转。
⑩违章驾驶机动车。
⑾酒后作业。
⑿客货混载。
⒀冲压机作业时，手伸进冲压模。
⒁工件紧固不牢。
⒂用压缩空气吹铁屑。
⒃其他。
⑵造成安全装置失效
①拆除了安全装置。
②安全装置堵塞，失掉了作用。
③调整的错误造成安全装置失效。
④其他。
⑶使用不安全设备
①临时使用不牢固的设施。
②使用无安全装置的设备。
③其他。
⑷手代替工具操作
①用手代替手动工具。
②用手清除切屑。
③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。
⑸物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当
⑹冒险进入危险场所
①冒险进入涵洞。
②接近漏料处(无安全设施)。
③采伐、集材、运材、装车时，未离危险区。
④未经安全监察人员允许进入油罐或井中。
⑤未“敲帮问顶”便开始作业。
⑥冒进信号。
⑦调车场超速上下车。
⑧易燃易爆场所明火。
⑨私自搭乘矿车。
⑩在绞车道行走。
⑾未及时瞭望。
⑺攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)
⑻在起吊物下作业、停留
⑼机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作
⑽有分散注意力行为
⑾在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用
①未戴护目镜或面罩。
②未戴防护手套。
③未穿安全鞋。
④未戴安全帽。
⑤未佩戴呼吸护具。
⑥未佩戴安全带。
⑦未戴工作帽。
⑧其他。
⑿不安全装束
①在有旋转零部件的设备旁作业穿过于肥大服装。
②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。
③其他。
⒀对易燃、易爆等危险物品处理错误
  2、间接原因。
    根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》(gb／t 6442--1986)规定，属下列情况者为间接原因。
  1)技术和设计上有缺陷：工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
  2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。
  3)劳动组织不合理。
  4)对现场工作缺乏检查或指导错误。
  5)没有安全操作规程或不健全。
  6)没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。
  7)其他。
3．事故责任分析★
1）根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》(gb／6442—1986)，对事故责任应如下分析：
    (1)根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者。
    直接责任者是指其行为与事故的发生有直接关系的人员。
    领导责任者是指对事故的发生负有领导责任的人员。
    (2)在直接责任和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者。
    主要责任者是指对事故的发生起主要作用的人员。
    (3)根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
    2）有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：
    ⑴违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的。
    ⑵违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的。
    ⑶违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。
    3）有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：
    ⑴由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的。
    ⑵未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的。
    ⑶机械设备超过检修期或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的。
    ⑷作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的。
    ⑸新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。
4.事故性质的确定
    事故的性质分为三种：自然事故、技术事故、责任事故。

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