2021年安全生产事故案例分析_《安全生产事故案例分析》课堂笔记－第六讲(2)
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第一节 事故的原因分析一、事故原因的分析
我国事故调查分析主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(gb／6442—86)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。
在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。
事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件，同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。
在事故原因分析时通常要明确以下内容：
(1)在事故发生之前存在什么样的不正常。
(2)不正常的状态是在哪儿发生的。
(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。
(4)不正常状态是如何发生的。
(5)事故为什么会发生。
(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。
(7)分析可选择的事件发生顺序。
(一)事故原因分析的基本步骤
在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：
(1)整理和阅读调查材料。
(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。
(3)确定事故的直接原因。
(4)确定事故的间接原因。
(二)事故直接原因的分析
在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：
(1)机械、物质或环境的不安全状态；
(2)人的不安全行为。
两者在国标《企业职工伤亡事故分类标准》(gb/t644l一1986)中有规定，具体如下：
1．机械、物质或环境的不安全状态
1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
(1)无防护。包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。
(2)防护不当。包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。
2)设备、设施、工具、附件有缺陷
(1)设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。
(2)强度不够。包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。
(3)设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转；超负荷运转；其他。
(4)维修、调整不良。包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。
3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
(1)无个人防护用品、用具。
(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4)生产(施工)场地环境不良
(1)照明光线不良。包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。
(2)通风不良。包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。
(3)作业场所狭窄。
(4)作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。
(5)交通线路的配置不安全。
(6)操作工序设计或配置不安全。
(7)地面滑。包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。
(8)贮存方法不安全。
(9)环境温度、湿度不当。
2．人的不安全行为
1)操作错误，忽视安全，忽视警告：
① 未经许可开动、关停、移动机器；
②开动、关停机器时未给信号；
③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；
④忘记关闭设备；
⑤忽视警告标志、警告信号；
⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)；
⑦奔跑作业；
⑧供料或送料速度过快；
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