2021年安全生产事故案例分析|《安全生产事故案例分析》课堂笔记－第五讲(1)

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一、大纲要求：
检验应考人员对事故调查的组织和技术方法的掌握程度
二、重点、难点：
1．熟悉国家对事故调查组的组成的有关规定；
2．掌握事故调查常用技术和方法。
三、内容讲解

第二节   事故调查的组织

一、事故调查组的组成和任务

关于事故调查组的组成，在上节叙述有关事故调查的法规和政策时，已经有比较明确的规定。本节叙述事故调查组组成的一般原则和任务。

(一)事故调查组的组成和任务
企业发生事故时，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。
事故调查组成员条件应满足《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《国务院特别重大事故调查程序暂行规定》的要求。并且事故调查组成员应遵循如下规范： 
（1）遵循对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁原则；
（2）对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度；
（3）力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提给调查组的任何成员；
（4）处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人(包括单位或机构)；
（5）调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，并善于否定那些不真实的情况；
（6）完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的；
（7）不要匆忙地作出结论，特别是在调查的初期。积极地收集和分析各种事实，即使它们初看起来似乎与事故无关。必须注意，如果只从个人看来是正确的一个方向寻求答案，可能发生差错并使一些初看并不重要的信息丧失掉；
（8）与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观，当不同意他们的观点时要拿出论据，平静地进行商讨；
（9）凡是提出来商讨的问题，自己首先要把它弄清楚。
（10）遵守调查纪律，严格保密制度。
事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料。事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，安全生产监督管理部门有权提出结论性意见。如果仍有不同意见，应当报上级安全生产监督管理部门商有关部门处理。仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。

（二）事故调查报告的内容

事故调查组在最终完成事故调查时，应当形成一份完整的事故调查报告，事故调查报告的编制应当是严谨科学的。主要包括封面、标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能事故原因的讨论，以及结论和建议部分。通常事故调查报告中应当包括主要的信息有：

1.背景信息。
（1）事故单位的基本情况；
（2）事故发生的时间和地点；
（3）事故涉及到的人员及其他情况；
（4）职工伤亡事故登记表；
（5）操作人员及证人。
（6）事故应急救援情况。
2.事故描述。
（1）事故发生的顺序；
（2）破坏的程度；
（3）人员伤亡及经济损失情况；
（4）事故的类型；
（5）事故的性质；
（6）承载物或能量(能量或有害物质)。
3.事故原因。
（1）直接原因。
（2）间接原因。
4.事故教训及预防事故发生的建议。预防事故再发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划。
5.对事故责任人的处理建议。
6.事故调查组的成员名单。
7.其他需要说明的事项。二、事故调查常用的技术方法

（一）故障树分析方法

故障树分析方法(fault tree analysis，fta)，是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，为判明灾害、伤害的途径及事故因素之间的关系，以及为事故分析提供了一种最形象、最简捷的表达形式。

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