急危重症护理学案例分析试题库及答案|2006年案例分析试题库五：火炮厂不依法对从业人员进行安全生产教育培训案
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【 案情】某火炮厂发生爆炸事故，造成 39人死亡，49人受伤。事故基本情况是：该火炮厂是村办集体企业，由村民陈某任厂长，实行承包经营，实际上是由陈某与村民杨某合伙生产经营。后因经营亏损，陈某向杨某提出不再合伙经营，杨木同意，并提出修改合同，在合同上明确杨某也是承包人。于是，二人找到村领导，村领导明确表态，对杨某要求经营火炮厂的要求给予否定，理由是杨某没有这方面的技术和职称，不能让其办分厂。
但陈、杨二人私下商定以一个厂的名义，分成两组各自独立生产经营，自负盈亏，并在未经任何部门、任何人检查验收的情况下，将厂房分为两部分，进行生产。由于厂房分割后，空间狭小，厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面、编序等一般工序混于同一厂棚内。当时，农忙季节已过，来厂要求干活的村民很多，陈、杨二人将主要精力放在对外业务上，陈将厂内工作安排事宜交由其妻主管，杨则将工作安排事宜交由其女负责。
这二人都是一般农家妇女，未经过专门培训学习。开始二人还简单地给新来工人强调一下火炮安全生产的一般常识，然后安排上岗，后来连简单的要求都不强调就安排工人上岗。事故发生当天，切引工龙某在工作台上垫上木板，用菜刀将引线切成小把，供插引工领去插引。因当时来做工的人较多，切好的引线不够用，龙某就用另一工人切过油蜡纸的菜刀和垫板，肩上搭着引线，在工棚内插引区来回走动，随意切引线，当龙某在工棚南段东端切引线时，发生燃烧，引起待插引火炮发生爆炸，导致事故。
【评析】
从这起事故发生的情况看，火炮厂安全生产管理人员以及上岗作业的工人未经专门的安全生产教育和培训，从事危险作业时违反作业工序的有关规定，是导致事故发生的主要原因之一。
该厂负责日常生产管理的是未经任何培训的两名农家妇女，对新来厂工作的工人也不进行任何安全生产培训，他们对烟花爆竹的安全生产规定都不清楚、不了解。有关国家标准规定：“所有切钻工具，要求刃口锋利，使用时应当操油或交替使用”；“生产烟花爆竹的企业，必须按工艺流程分没车间、固定工序和人员”。
而本案中的龙茶正是违反上述规定，使用其他工人刚切过油蜡纸而又不锋利的菜刀，又在插引工中流动切引，致使切燃引线，引发爆炸。由此可见，烟花爆竹生产单位的管理人员，必须熟悉产品性能，严格遵守操作规程，新招收的人员必须进行安全生产教育和技术培训，才能上岗作业，这是保证危险物品生产经营单位安全生产的重要基础。
安全生产，人人有责。生产经营活动最直接的承担者是从业人员，每个岗位从业人员的具体生产经营活动安全了，整个生产经营单位的生产安全就基本上得到了保障。因此，如何从制度上保证每个从业人员具有在本职工作岗位进行安全生产操作的知识和能力，是非常必要的。由于我国尚属于发展中国家，经济欠发达，一些从业人员的科学文化水平普遍较低。
实行市场经济后，乡镇企业、私营经济、个体经营迅速增加，就业岗位增加很多，大量的季节工、农民轮换工走上工作岗位，其中不少人在一些危险性较大的岗位，这些从业人员普遍存在着文化素质低、安全生产意识差等问题。这些问题必须通过必要的安全生产教育和培训加以解决。
《安全生产法》第20条规定：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。” “危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格后方可任职。”同时，第21条规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”火炮厂在这些方面明显违反安全生产法的有关规定。
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