【急危重症护理学案例分析试题库及答案】2006年案例分析试题库三十：火灾事故原因分析两例

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    1、深圳市宝安区胜立圣诞饰品有限公司是生产沙滩椅的台商独资企业。该厂将简易仓库改成材料库、成品库和宿舍三位一体，彼此相连。1000米3的宿舍里要住500人，上下铺拥挤不堪，过道需要侧身才能勉强通过。1996年1月1日0时多，到同乡那里过除夕回到宿舍的打工仔刘永明点燃床头的蜡烛照明，上床睡觉时，忘了吹灭蜡烛便迷迷糊糊地睡着了。凌晨2点多，蜡烛的火苗点燃了他床铺四周用于遮挡的纸壳和塑料布，进而烧着了棉被。由于床铺密度大，火势迅速蔓延，狭窄的过道使许多人无法逃命，最终导致20人死亡，30人重伤，79人轻伤的特大火灾事故。请分析该事故的可能原因以及应采取的预防措施。
　　答题思路：这是一起企业违反国家有关消防法规所导致的特大火灾事故。
　　厂房、仓库和宿舍在同一建筑内的“三合一”生产生活形式是国家严令禁止的。在这起事故发生之前，1994年1月至1995年11月，当地消防大队和安委会曾6次对该厂进行防火安全检查，多次发出隐患整改通知书，并责令将住在仓库内的人员全部搬出。老板曾按要求搬出人员，但租或建宿舍都要花钱，为了省钱，搬出没多久，又让工人搬回库房居住，从而埋下了事故隐患。几十个工人的生命，在企业老板明知有危险，但赚钱第一的思想下葬送了。
　　胜立圣诞饰品有限公司“三合一”的生产生活设施和工人居住密集、可燃材料多、宿舍管理混乱、安全疏散通道严重不足、工厂区域没有消防水源等是造成这起火灾事故的原因，该企业负有不可推卸的责任。
　　《中华人民共和国消防法》第15条：在设有车间或者仓库的建筑物内，不得设置员工集体宿舍。在设有车间或仓库的建筑内，已经设置员工集体宿舍的，应当限期加以解决。对于暂时确有困难的，应当采取必要的消防安全措施，经公安消防机构批准后，可以继续使用。《安全生产法》也有类似规定。
　　2、深圳市龙岗区致丽工艺制品厂的厂房是一栋三层楼房，建筑面积2166m2。一层是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔而成，库内堆放着高2米的海绵、赭士布等可燃物；二层是手缝和包装车间、办公室、厨房；三层是车衣车间。全厂封闭式管理：全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网；两个楼梯中东边的用铁栅栏隔开，与厂房不通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下4个大门2个被封死，1个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的不到1米宽的狭窄通道打卡。1993年11月19日13时25分，该厂厂房一层仓库内的电线短路打火，喷溅的熔珠引燃堆放的海绵、赭士布等可燃物，导致火灾。二层和三层的近300名职工只有通过狭窄的打卡通道才能从西南门逃生。由于路窄人多，互相拥挤，许多工人被浓烟产生的毒气熏倒在楼梯口，造成死亡84人，重伤20人，轻伤25人的渗剧和重大经济损失。请分析事故的可能原因以及应采取的预防措施。
　　答题思路：这起事故的直接原因是：致丽工艺制品厂违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了海绵、赭士布等可燃物。而造成如此重大伤亡的另一主要原因是该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒气体窒息而死。
　　企业的厂房门不仅仅是人员、货物的出入通道，更重要的是在出现危险情况时，工人能及时疏散逃生，起到安全通道的作用。本案例中，致丽工艺制品厂的厂房南北两边各有两个门，东北和西北两个门是防火安全门。早在1991年该厂经理就派人将西北防火安全门用钢铁焊死，东北门除偶尔出废料时打开外，其他时间都被锁死，再加上另一出入门被人为隔开，发生火灾时，300人只有一个门可逃生，通道狭窄，延误逃生时间，造成重大伤亡。该厂领导应对这起事故负主要责任。
　　《中华人民共和国消防法》第14条：机关、团体、企业、事业单位应当履行下列消防安全职责：（六）保障疏散通道、安全出口畅通，并设置符合国家规定的消防安全疏散标志。《安全生产法》也有类似规定。

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