【急危重症护理学案例分析试题库及答案】2006年案例分析试题库二：煤矿负责人不履行安全生产管理职责案
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【案情】某煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成84人死亡，68人受伤，直接经济损失千万。事故的大致经过是：事故发生的当天，该煤矿某采区回风巷电缆被挤坏，接地掉闸，停风停电，经三次处理仍未解决问题，致使采区无法送风，瓦斯浓度超限。同时，负责处理的电工，是未经专业考核培训的原采掘工转岗，处理电缆接地时装煤机防爆接线盒未盖，操作线裸露，铜线搭接。
发现瓦斯超限，人员撤出时未把控制装煤机开关置于断电位置，风机停转时未把风电闭锁开关和风机开关打到停电位置，在上述情况下，该采区换班时有关人员未向下一班作好情况交接说明，向有关领导汇报后也未及时采取排放瓦斯和处理漏电问题，下一班人上岗后违章送电，形成短路，产生火花，引起瓦斯燃烧爆炸，扬起煤尘，后又发生煤尘传导爆炸。?
【评析】
这是一起特大安全生产责任事故，事故的发生不是偶然的，是该矿山主要负责人只重经济效益，严重不负责任，长期忽视安全生产的必然结果。?
首先，该矿安全生产管理混乱，安全生产管理机构不健全，安全管理人员数量不足，安全生产岗位责任制不落实，不能发挥作用，违章指挥、违规操作问题严重。如，这次事故从发生瓦斯超限到爆炸经过了两个多小时，如果安全生产管理机构和人员健全，岗位责任制明确，能够严格按照有关规定及时排除隐患，就可以避免事故发生，而实际情况恰恰相反，最终导致事故发生。?
其次，该矿安全生产投入严重不足，安全欠账多、安全设备不全，管理方面也存在严重问题，一些重要的科学监测手段和预防措施没有得到解决。比如，该矿安全技措工程只完成了计划的4%，到货的16台瓦斯自动检测报警断电仪和28台电扇遥控装置因种种原因长期没有安装使用，4台瓦斯遥测仪只安装了1台，且没有投入使用，采掘机电设备管理也较差，完好率只有5%，这些因素都成为导致事故发生的原因。
再次，对从业人员特别是特种作业人员的培训制度不健全，该矿以工代干和新录用的职工较多，上岗时又未经专门的培训，特别是一部分采掘工未经专业培训考核，取得特种作业人员操作资格，就转为电工上岗，成为导致事故发生的直接原因。
这起事故带给我们很多思考。安全生产，生产经营单位承担首要责任，而生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作必须全面负责。因为生产经营单位的主要负责人处于领导和管理的最高层次，对本单位包括安全生产在内的全部工作具有决策、指挥、调度、安排以及督促落实执行的权力，与单位的其他人员之间是一种领导与被领导的关系，单位主要负责人对安全生产工作真正重视了，整个单位的安全生产工作在很大程度上就有了保障。因此，生产经营单位的主要负责人在生产经营单位管理工作中，必须处理好发展生产与保障安全之间的关系，做到生产必须安全，不安全不生产。
为了保证生产经营单位主要负责人职责明确，《安全生产法》第17条规定：“生产经营单位的主要负责人对要单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立、健全本单位安全生产责任制；
（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）保证本单位安全生产投入的有效实施；
（四）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（五）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
（六）及时、如实报告生产安全事故。
该案中，生产经营单位的主要负责人不履行法律规定的职责，忽视安全生产工作，应承担相应的法律责任。
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