口腔执业医师实践技能考试评分标准_口腔执业医师实践技能辅导:病历采集
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口腔疾病良好的治疗效果来源于口腔病史的正确采集、认真分析以及细致的口腔检查。
一、问诊的方法、主诉及病史采集
(一)问诊的方法问诊是医师通过询问,了解患者疾病的发生,发展,现状及以往检查,治疗的经过与疗效等情况。因此,问诊是采集病史、诊断疾病最基本、最重要的手段。
1.问诊的内容 主要包括:①一般项目(患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址等);②主诉;③现病史;④既往史;⑤个人史;⑥月经、婚姻及生育史;⑦家族史。
2.问诊的方法及注意事项
(1)问诊时要有高度的爱伤观念,应态度热情,语言亲切和蔼,体现出应有的医学人文关怀和对病人的尊重,避免对病人有不良刺激的语言与表情。
(2)要善于用通俗易懂的语言,简明扼要地询问病情,尽量不使用医学术语。
(3)问诊过程中要善于抓住重点,深入细致地询问,并耐心启发患者回答与诊断有关的病史,切忌暗示或诱导,以保证病史的真实性。
(4)问诊中应注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。
(5)问诊时医师要耐心倾听,并边听边分析、综合、归纳患者所述各种症状间的联系。
(6)问诊完毕,应将患者的叙述按先后、主次进行归纳整理,并按规范格式写出完整、系统、简单、扼要的病历记录。
(二)主诉及病史采集
1.主诉 为患者就诊时感觉最明显、最痛苦的主要症状(或体征)及其持续的时间。记录时应包括最主要的症状、部位及患病时间。文字要简明扼要,一般不超过20个字,不宜用诊断或检查结果代替症状。如果主诉不止一个,可按发生的时间顺序分别列出。对于病程较长、病情较为复杂的病例,临诊时的主诉可能并非现症的主要表现,故应结合病史分析以选择出更贴切的主诉。
2.现病史 是病史中的主体部分,记述从发病到就诊前的详细经过,即发生、发展、演变和诊治情况。现病史主要包括:
(1)发病情况 包括发病时间、病因或诱因,目前主要症状的部位、性质和程度等。
(2)病情演变过程 是初发还是复发,主要症状是逐渐加重还是逐渐减轻,有无间歇期及并发症状等;曾经过治疗否,治疗的方式和疗效(尽可能列举应用药物名称及剂量,各种治疗方法的名。称等)。
(3)与本病有鉴别意义的症状表现。
(4)发病后精神、食欲、食量、体重、睡眠及大小便有无异常等情况。
3.既往史 指病人以往的健康状况和曾患有何种疾病。有些口腔疾病的发病与患者以往的健康状况和生活习惯有关,因此应了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。询问和记录时,应特别注意患者有无全身系统性疾病、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物过敏史以及重要药物应用史等情况。
4.个人史 主要包括社会经历(出生地、居留地、迁居史、经济状况、业余爱好等),职业,工作环境,生活习惯及嗜好等情况。
5.月经及婚育史 月经史包括初潮年龄、经期(天)/周期(天)、末次月经时间(或绝经年龄)、月经规则否、月经量、有无痛经等,以及妊娠和分娩次数,有无早产、流产史。
6.家族史 双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况,询问时着重了解家族中是否有与患者同样或类似的疾病,有无与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、肿瘤、精神病等)。对已死亡的直系亲属,也需问明。
[思考题]
1.试述问诊的主要内容和方法。
2.何谓主诉?主诉的三大要素是什么?
3.试述现病史的主要内容。
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