【执业医师实践技能病例分析真题】口腔执业医师实践技能病例分析:坏死性龈炎

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　　十一、坏死性龈炎

　　「概述」

　　本病又名“奋森龈炎”、“战壕口”等，好发于青壮年，男性多见。其病因是在原有的慢性龈炎或牙周炎的基础上，由于某些因素使原已存在于病变处的厌氧梭状杆菌和螺旋体集聚、增生并侵入牙龈组织，直接或间接地造成牙龈组织的炎症和坏死。其诱发因素包括：紧张、劳累等心身因素；营养不良或慢性消耗性疾病；吸烟等局部刺激等。

　　坏死性龈炎还是与hiv感染密切相关的口腔病变。坏死性龈炎根据病程的差异，可分为急性和慢性两型，后者少见。

　　[诊断要点]

　　1.急性坏死性龈炎

　　（1）本病起病急，主要表现为龈乳头和边缘龈的坏死，前牙尤其是下前牙最多见。患者常以牙龈疼痛、出血、口臭等为主诉。

　　（2）临床检查可见边缘龈和龈乳头充血、水肿，出现坏死性溃疡，表面覆以灰白色、污秽的假膜。坏死物质脱落后，牙龈乳头中心凹陷呈火山口状，牙龈边缘呈虫蚀状。在病变与正常牙龈之间，可见一狭窄的红带将两者分开。病损一般不波及附着龈。

　　（3）患处极易出血，甚至有自发性出血。口中有血腥味，还可有特殊的腐败臭味。

　　（4）病损区疼痛明显，或有木胀感。

　　（5）一般无明显的全身症状，重症可有低热、疲乏等。同时颌下淋巴结肿大、压痛。

　　（6）坏死区涂片，革兰染色检查，可见大量的梭状杆菌和螺旋体。

　　（7）急性期未及时治疗且抵抗力低时，可发展成急性坏死性龈口炎，若合并产气荚膜杆菌感染，可造成颊部坏死、穿孔，称为走马牙疳。

　　2.慢性坏死性龈炎

　　（1）慢性坏死性溃疡性龈炎是由于急性期治疗不彻底或反复发作所致。临床较为少见。

　　（2）主要表现为牙间乳头消失，龈缘呈反波浪状，无坏死物，牙间乳头颊舌侧分离。

　　（3）牙龈乳头处牙龈之颊舌侧分离，下方可见牙石及软垢。

　　（4）本病如不及时治疗，病损则将延至深层牙周组织，出现牙周袋和牙槽骨吸收，导致坏死性溃疡性牙周炎。

　　[鉴别诊断及其依据]

　　1.边缘性龈炎  病程长，以牙间乳头和游离龈的充血、红肿和遇机械刺激易出血为主要表现；但无自发痛，无自发性出血，无牙龈坏死，无特殊的腐败性口臭；涂片很难找到梭状杆菌和螺旋体。

　　2.牙周炎  病损以牙周袋、牙槽骨吸收和牙齿松动为主，但无牙龈坏死，无明显的牙龈局部疼痛及全身症状，无特殊的腐败性口臭。

　　3.疱疹性龈口炎  为单纯疱疹病毒感染所致，好发于6岁以下儿童。起病急，有1-2天发热的前驱期。主要侵犯牙龈、唇、颊、腭等黏膜，典型病变为牙龈和口腔黏膜发生成簇小水疱，溃破后形成多个小溃疡或互相融合，假膜不易擦去，无组织坏死，无腐败性口臭。涂片检查可见脱落细胞中有包涵体等病毒感染征象。

　　4.急性白血病  可出现广泛性牙龈肿胀、疼痛、自发性出血、局部坏死、口臭等临床表现。但急性白血病患者全身有贫血和衰竭表现，牙龈苍白，血象检查白细胞计数明显升高并有幼稚白细胞出现。急性白血病可伴发急性坏死性龈炎。

　　5.艾滋病  常可出现坏死性龈炎或牙周炎，但hiv感染或艾滋病患者具有毛状白斑等其他表征，化验检查可发现血清hiv抗体阳性。

　　[治疗原则]

　　1.局部治疗  首先去除坏死组织及大块牙石，以清洁牙面。同时局部用3％的过氧化氢溶液拭洗，或1％的过氧化氢溶液含漱，以控制厌氧菌生长，必要时，局部亦可贴敷小块甲硝唑或替硝唑药膜。

　　2.全身治疗  给予抗生素和甲硝唑等药物，控制感染。并给予维生素c等支持性药物。

　　3.帮助患者建立良好的口腔卫生习惯，及时更换牙刷，保持口腔清洁，以防复发。

　　4.有系统性疾病者，应及时予以治疗。

　　[病历分析]

　　某患者，男，39岁。因牙龈疼痛、出血、口臭明显就诊。

　　检查：患者下前牙龈边缘出现虫蚀状坏死区，上覆灰白色假膜；此膜易于擦去，暴露的创口较平，乳头和边缘龈几成直线如刀切状；探诊极易出血，口中有血腥味，并伴腐败臭味；病损区疼痛明显，但全身症状不明显。扪诊颌下淋巴结肿大、压痛。病变区涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。请问其诊断和治疗方法。

　　1.诊断  下前牙急性坏死性龈炎。

　　诊断依据：龈缘呈虫蚀状坏死区，乳头和边缘龈几成直线如刀切状，探诊极易出血，口中有血腥味，并伴腐败臭味，涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。

　　2.治疗

　　（1）首先去净坏死组织及大块牙石，清洁牙面。

　　（2）再以3％过氧化氢液拭洗患处，1％过氧化氢液患者带回含漱。

　　（3）全身给予大量维生素c、蛋白质，口服甲硝唑，0.2g，每日四次。

　　（4）口腔卫生指导：更换牙刷，保持口腔清洁。

　　[思考题]

　　1.试述急性坏死性龈炎的诊断要点。

　　2.试述慢性坏死性龈炎的诊断要点。

　　3.试述急性坏死性龈炎与疱疹性龈口炎的鉴别要点。

　　4.试述急性坏死性龈炎与急性白血病的鉴别要点。

　　5.试述急性坏死性龈炎的治疗原则。

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