执业医师内科学题库_执业医师《内科学》辅导：急性心肌梗死泵衰竭冶疗
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问题：急性心肌梗死患者，疑有早期心源性休克末梢循环改变，血压12／9.3kpa（90／70mmhg），尿比重1.016，中心静脉压13cmh2o.治疗时应首选（答案：b）a.肾上腺素
b.低分子右旋糖酐
c.西地兰
d.硝普钠
e.心痛定
疑问一：为什么选b？
疑问二：中心静脉压5-10cmh2o，此题的中心静脉压13cmh2o过高，且有心梗病史，为什么不给予强心，舒张血管治疗？
答案及解析：本题选b。
疑问一
ami患者引起的泵衰竭可表现为左心室衰，发病数小时内，缺血是主要原因，静脉滴注硝酸甘油是最佳治疗药物，可减轻左心室前负荷和扩张冠状动脉改善血流。
根据休克纯属于心源性，或尚有周围血管舒张收缩障碍，或血容量不足等因素存在，选择不同的药物治疗。
心力衰竭和休克的治疗
1、补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺小动脉楔压低者，用低分子右旋糖酐或5%-10%的葡萄糖溶液，输液后如中心静脉压上升 >18cmh2o，肺小动脉楔压 >15-18cmh2o，则应停止。右心室梗塞时，中心静脉压升高则未必是补充血容量的禁忌。
2、应用升压药。
3、应用血管扩张剂。
疑问二
ami患者早期心衰主要是因为坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张期末期容量尚不增大，因此在心梗发生后24小内，宜尽量避免使用洋地黄制剂。
中心静脉压反映的是右房压，凡影响右房压的因素都可影响中心静脉压，不仅仅是血容量的问题。在左心梗时，左心泵血减少，左心衰—肺小动脉楔压升高—右室压高—右房压高—表现为中心静脉压高。而右心梗一开始就表现为右心室衰减表现（颈静脉怒张、肝大等），伴有血压下降。故中心静脉压13cmh2o在此处并不是反映的血容量增加。
题中指出“疑有早期心源性休克末梢循环改变”已经提示考虑为血容量不足。输液后如中心静脉压上升 >18cmh2o，肺小动脉楔压 >15-18cmh2o，则应停止。
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