外科学主治医师考试_外科学主治医师>外科学——精讲班第2讲讲义

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水和钠的代谢紊乱 
　　正常人每日排出水分2000～2500ml。其中皮肤蒸发每日约500ml；呼吸时失水约400rnl；大便含水约100rnl；肾脏有较强的调节排水的能力，为将每日代谢所产生的大约600mmol的溶质（废物）完全溶解排出，至少需要500ml尿；为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在1000～1500m1。故正常人生理情况下每日需水量亦2000～2500ml，其中来自饮水1000－1500ml，半固态和固态食物含水约700ml，内生水每日300m1。另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g，氯化钾3～4g。
  一、等渗性缺水
    又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的沲围，细胞外液渗透压也保持正常。
  （—）病因  常见的有：①消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；②体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。
  （二）临床表现  少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛，但不口渴。当丧失体液达体重的5％（相当于丧失细胞外液20％）时，出现血容量不足症状；当丧失体液达体重的6％～7％时，可出现严重休克，当体液的丧失主要是胃液时，可伴发代谢性碱中毒征象。
  （三）诊断  主要依据病史和临床表现进行诊断。实验室检查有血液浓缩表现，尿比重增高，但血na＋和cl一浓度仍在正常范围内。 
  （四）治疗  在积极治疗原发病的同时，应给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体）纠正体克。可根据临床表现估计补液量，也可根据血细胞比容（hct，正常值：男0.48，女0.42）来计箅。
  补液量（l）＝hct上升值／hct正常值×体重（kg）×0.2
  二、低渗性缺水
  （一）病因  ①胃肠道消化液持续丧失，②大创面慢性渗液；③肾排钠过多。
  （二）临床表现  常见症状若头晕、视光模糊、软弱无力、脉纳速，甚至神志不清，肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。
  1、轻度缺钠  乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。
  2、中度缺钠  除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷。
  3、重度缺钠  病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。
  （三）诊断 ①依据病史及表现；②尿na＋和c1－下明显减少；③血清钠低于135mmol／l；④红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；⑤尿比重常在1.010以下。
（四）治疗 ①积极处理病因；②采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注。
  三、高渗性缺水
  （－）病因 ①摄人水不足，如食管癌吞咽困难，病危病人给水不足等；②水分丧失过多，如高热大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。
  （二）临床表现
  1、轻度缺水  除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的2％－4％。
  2、中度缺水  极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4％～6％。
  3、重度缺水  除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6％。
  （三）诊断 ①依据病史及表现；②尿比重增高；③血清钠在150mmol/l以上；④红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高。
丨（四）治疗 ①尽早去除病因；②补充水分，不能经口补充者，可以经静脉滴注5％葡萄糖溶液或0.45％氯化钠溶液；③因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐；④尿量达40ml／h后应补充钾盐；⑤经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。
  四、水过多
  （—）临床表现
  1、急性水中毒  脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高，引起各种神经精神症状：头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。有时可发生脑疝。
  2、慢性水中毒 软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显增加，皮肤苍白而湿润。有时唾液及泪液增多，一般无凹陷性水肿。
  （二）诊断 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低。
  （三）治疗预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、创伤和大手术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人，应严格限制人水量。对水中毒病人，应立即停止水分的摄人；程度严重者，除禁水外，用利尿剂，一般用渗透性利尿剂（甘露醇或山梨醇）静脉快速滴注，也可静脉注射袢利尿剂（速尿和利尿酸），尚可静脉滴注5％氯化钠溶液。 

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