工艺fmea案例分析|案例分析6：工艺制品厂发生特大火灾事故
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某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是：该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公事，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。
该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外,职工上下班只能从西南方向的大门出入,并要通过一条用铁栅栏围成的只有0．8米宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。
起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，’正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。
一、单项选择题
1．“回”形标志表示（ ）。
a．加强绝缘
b．双重绝缘
c．工作绝缘
d．基本绝缘
2．案例中的工艺制品厂配电系统应采用（ ）。
a．tt系统
b．it系统
c．tn系统
d．上述三种系统都可以
二、多项选择题
3．导线的安全载流量决定于（ ）。
a．导线截面
b．导线材料
c．导线长度
d．绝缘材料
4．泡沫灭火器适用于扑救（ ）。
a．a类火灾
b．b类火灾
c．带电火灾
d．c类火灾
三、简答题
5．对以上事故进行事故原因分析，可以采用哪些危险辨识、评价方法，并简单介绍事故树分析法的基本程序。
6．在上述事故应急中存在哪些方面的问题。
参考答案：
1．b 2．c 3．acd 4．ab
5．专家分析法、事故树分析法、事件树分析法、因果分析图法等。
事故树分析的基本程序：
(1)熟悉分析系统；
(2)确定顶上事件；
(3)确定分析的边界；
(4)详细调查事故的原因；
(5)确定不予考虑的事件；
(6)确定分析的深度；
(7)编制事故树；
(8)事故树定性分析；
(9)事故树定量分析。
6．(1)安全出口被锁，安全通道过窄，导致事故发生后，工人无法快速疏散；
(2)未对工人进行应急培训或应急演练，导致工人缺乏基本的应急常识和自救能力，不能及时利用消防器材进行灭火；
(3)单位负责人临阵脱逃，没有指挥应急抢险；
(4)事先没有编制应急救援预案，也为确定应急救援组织及人员的应急职责。
消防系统(消防水系统、灭火器、火灾报警器)、事故照明、通讯设备
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