【注册安全工程师案例分析试题】安全工程师安全事故案例分析试题四
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四、×年×月×日，某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元（时价）。该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8米宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。
经调查确认以下事实：
1、该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求；
2、厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生；
3、该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以 向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。
试根据上述材料，
1、 分析火灾的直接原因、造成重大人员伤亡得主要原因和间接原因；
2、根据有关法律法规，提出处理建议；
3、 提出整改措施。
答：1、直接原因及主要原因： 直接原因是库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床车间内设置库房，用可燃物（木板）隔开；加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人 自救能力差，是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定（如安全出口、疏散通道等），使得发生火灾时，工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡得主要原因。
间接原因⑴该厂没有履行安全生产职责：在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理及安全教育；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；……是根本原因。
⑵镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”后，不但没有督促该厂整改，还支持其向有关方面人员行贿。
⑶市消防部门派出的整治小组，在检查该厂火险中，虽然发了“火险整改通知书”，但督促整改不力。 在尚存大量火灾隐患的情况下，整治小组个别成员收受该厂贿赂，发给整改合格证。
1、处理意见
⑴根据《安全生产法》第80、81、82条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任；业人员的法律责任；
⑶根据国务院302号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》，追究镇政府正职负责人和有关主管人员的法律责任；
⑷根据《安全生产法》第77、78条和《消防法》有关规定，追究消防部门整治小组有关荣誉的法律责任。
3、⑴教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观；树立“安全第一”思想，履行各自的安全责任。
⑵安全生产监督管理部门及消防主管部门应按照有关法律、法规，对工厂的安全生产和防火情况进行有效监督检查；不符合安全生产条件时，不予进行生产。主要负责人和安全管理人员必须持证上岗。
⑶工厂应按照有关法律法规标准规定要求，在开工前具备安全生产条件，并经有关部门批准后，方可从事生产。
⑷工厂应按照有关法律法规标准规定要求，加强安全管理和安全教育培训。提高所有从业人员的安全素质。
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