【事故案例分析及防范措施】事故案例分析：某音像俱乐部特大火灾事故

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一、事故经过
某年某月某日凌晨3：05左右，某省某市的某音像俱乐部发生特大火灾事故，过火面积800 m2，死亡74人，烧伤2人，直接经济损失19. 95万元。
03： 05左右，15号包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而引燃墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延。火焰窜出15号包房，迅速向11 号、13号、14号、16号等包房和过道扩大，引起特大火灾。由于录像厅没有消防设施和安全通道，加之当夜播放淫秽影碟，为逃避检查于凌晨关闭惟一的1个大门，致使观看录像的人员无法自救和逃走而被烧死，其中80％属co中毒窒息死亡，20％属co中毒后被烧死。经调查认定，这是一起特大火灾和人员伤亡的重大责任事故。

二、事故原因分析
该录像厅原为该市某公司的商场。1998年某月，该市某公司的下岗职工韩某在商场租赁部分场地开办电子游戏厅。1999年某月，韩某把商场全部租赁，将商场中间部分改造为录像放映大厅，并将南门封死；将东侧部分转租给王某，王某将这部分改造成16个音像放映包房，并将东侧铁门锁闭。韩某、牛某(女，36岁) 夫妇共同负责经营录像大厅，王某负责经营16个音像放映包房，统称某录像厅，均属个体私营性质。该录像厅老板韩某法制观念淡漠，严重违法违规经营。 1999年某月装修改造录像厅时未向消防部门申报，并使用易燃装饰材料；未安装配备必要的消防设施。装修改造完毕后，韩在没有向消防、卫生部门申请验收，没有取得《消防安全证》、《卫生合格证》的情况下，串通该市某公司的个别领导弄虚作假，制造假文件，谎称该音像厅为其属下的经营单位；该市文化市场管理办公室某领导违法违规、为其办理了《放映许可证》；该市某公安分局的某派出所的某些工作人员私自更改原来游戏厅的《治安合格证》，扩大经营范围；该市工商直属分局个别人员玩忽职守，为其编造、涂改、发放了《营业执照》，一个根本不具备录像放映资格、不符合消防安全管理要求的私人企业蒙混过关，开张营业。
事故发生前夜至当日凌晨03：00，该录像厅连续播放具有淫秽内容的影碟。在此观看录像的一对无业年轻男女康某和罗某在录像厅15号包房，因女方感到天冷，康便从14号包房取出1个石英管电热器，拿到15号包房，接通电源，为罗取暖。01：00，2人离开15号包房时，未将电热器及电源关闭。此后，观看录像的孟某(女，19岁，无业)又到15号包房休息，02：30左右，韩某(男，20岁，该录像厅工作人员)叫孟某去2号包房。2人离开15号包房时，仍未将电热器及电源关闭。03：05左右，15号包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延。火焰窜出15号包房，迅速向11号、13号、14号、16号等包房和过道扩大，引起特大火灾。

三、火灾事故责任划分及处理
根据该市这起特大火灾调查处理工作领导小组及公安、司法部门调查认定，经省委、省政府认真研究，决定对这起特大事故的直接责任人、间接责任人和负有领导及管理责任的人员做出以下处理：
(1)对这起事故负有直接责任的韩某等9人移交司法机关依法追究刑事责任。
(2)对这起事故负有间接责任的杜某等8人移交司法机关依法追究刑事责任。
(3)对这起事故负有领导和管理责任的该市分管消防工作的副市长、副区长、商贸局、文化局、公安局、工商局等15名有关人员给予行政处分。

四、事故整改及对策
1．组织措施
此起特大火灾的群死群伤，与当地公安机关的查处不力显然有着直接的关系。公安机关存在着个别单位或干警法制观念淡薄、未尽职责、放弃日常的监督和管理。各级政府，有关局委必须大力加强法制建设和宣传，提高干警自身的素质和法制观念，做到有法必依、违法必究。对不符合《中华人民共和国消防法》要求的娱乐场所必须限期整改，整改后仍不能达到要求的必需毫不手软的取消其营业执照。
2．技术措施
在研究火灾发生和蔓延的动力学演化机理与规律(包括可燃物表面及空间火灾的发生与蔓延和火灾烟气及其毒害物质的生成与传输)，火灾防治关键技术(火灾早期的多信号感知与智能识别，物理化学复合作用下的清洁高效灭火原理等)的同时，必须研究火灾环境下典型和人员密集场所的人群疏散规律，疏导技术和疏导方式对疏散速率的影响，建立建筑内人员疏散速率的动态数学模型，深入研究影响人员疏散速率的各类因素。

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