执业医师内科学题库_执业医师《内科学》辅导：infectiveendocarditis
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问题：男性，30岁。因高热一周人院，以往尚健康，1年来有注射毒品史。体检：眼结合膜有淤点，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，两肺听诊阴性，足底可见紫红色结节，有压痛，白细胞计数12x109/l，血红蛋白80g／l，尿常规蛋白（+），红细胞8～10个／hp。最可能的诊断：a.获得性免疫缺陷综合征（aids）
b.斑疹伤寒
c.急性肾小球肾炎
d.风湿热
e.感染性心内膜炎
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答案及解析：本题选e。
题中所述足底可见紫红色结节，有压痛使联想到是一个的免疫损害的表现，即osler结节，虽不具备特异性，但有一定意义。给合患者有全身感染表现（高热），血管损害表现（眼结合膜有淤点），既往有注射吸毒史（易因不洁操作反复导致细菌入血液感染）。虽然本题中患者心脏听诊无杂音，但在ie（感染性心内膜炎）中约15%患者病初并无杂音，约30%的rhie（右心辨膜感染性心内膜炎）及心室内膜ie亦无杂音。且ie在临床上可出现免疫反应，如关节炎；肾栓塞，如局灶性或弥漫性肾小球肾炎（尿常规蛋白（+），红细胞8～10个／hp）。
感染性心内膜炎（infective endocarditis，ie）是由病原微生物血行途径引起心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染并有赘生物的形成。
临床表现
1、全身性感染表现：如发热（<39.5℃，呈弛张热）；畏寒；乏力；多汗；肌肉关节酸痛等等。
2、心脏受累表现：特征性改变是新出现杂音或原有杂音的明显改变。
3、血管损害表现：全身性栓塞，如脾、肾、肠系膜动膜、大脑中动脉、中央性视网膜动脉等；皮肤和粘膜上出淤点和淤斑，甲皱和指趾甲下可有淤点或出血；janeway结节。
4、免疫反应表现：osler结节；视网膜的roth斑；杵状指、趾等。
视网膜的roth斑/心内膜、心瓣膜赘生物的形成
心内膜、心瓣膜赘生物的形成/感染性心内膜的病理切片
相关的疾病的特点
一、急性肾小球肾炎
1.尿异常：几乎所有患者均有肾小球源性血尿，约30%为肉眼血尿、且为首发症状。
2.水肿：80%以上患者医学教育网原 创出现水肿，以晨起眼睑水肿伴双下肢轻度凹陷性水肿，少数水肿严重可波及全身。
3.高血压：约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与水-钠潴留相关，利尿后血压可逐渐恢复正常。
4.肾功能异常：早期可出现一过性肾小球滤过率下降、尿量减少，表现为轻度氮质血症，5.免疫学检查：起病初期血清补体c3及总补体下降，8周内渐恢复正常。
二、风湿热
1、主要表现：心脏炎、多发性游走性关节炎、sydenham舞蹈症、环形红斑、皮下结节
2、次要表现：临床表现有关节痛、发热；实验室检查急性期反应物增加（esr、crp）；p-r间期延长。
诊断采用1992年美国心脏病协会修订的jones标准。
有甲族乙型链球菌感+2项主要标准；或1项主要标准+2项次要标准，则提示急性风湿热高度可能。
三、斑疹伤寒
1.发热：体温于第2～4天即达高峰（39～40℃以上），第1周呈稽留型，第2周起有弛张趋势。
2.皮疹：为重要体征，见于80%以上的病例，于病程第4～6天出现，初见于胸、背、腋窝、上臂两侧等处，一天内迅速发展至全身。
3.神经系统：症状明显，且很早出现。
4.心血管系症状：心率增速与体温升高一般成正比，有中毒性心肌炎时可出现奔马律、心律失常等。
四、获得性免疫缺陷综合征（aids）
在本题中患者白细胞计数12万，并未表现出免疫低下症状，但有携带的可能。因其吸毒史，应高度关注，完善免疫学检查以明确。
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