中医伤科学讲义|《中医伤科学》第七章:常见骨折病证的治疗(13)
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【下肢骨折.髌骨骨折】
【解剖特点】
髌骨是人体中最大的籽骨,能起到保护膝关节,增强股四头肌的力量,伸直膝关节最后10°~15°的滑车功能。髌骨呈三角形,底边在上,尖在下,后面是软骨关节面[如图],股四头肌肌腱连接髌骨上部,并跨过其前面,移行为髌韧带止于胫骨结节。
【病因病理】
髌骨骨折多见于成年人和老年人,儿童极少见。
髌骨骨折可由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力多因外力直接冲击髌骨,如踢伤、撞伤、跪倒在地,骨折多为粉碎型。股四头肌和髌骨两侧的腱膜和关节囊一般保持完整[如图①],对伸膝功能影响较小。
间接暴力及由股四头肌强力收缩可导致牵拉性损伤。当膝关节于半屈曲位时,髌骨与股骨滑车顶点密切接触成为支点,股四头肌骤然收缩,髌骨即发生骨折,多伴有髌旁两侧的腱膜和关节囊的破裂[如图②]。如不正确的治疗,可影响伸膝功能。
【骨折类型】
1. 髌骨骨裂:可为纵形、横形或髌骨下极骨折。
2. 横形骨折:在髌骨中部或下极,由于股四头肌猛烈收缩与肌张 力,使近端骨片向上移位,分离可达1.5厘米以上。
3. 粉碎骨折:多由直接暴力造成。骨折线呈星状放射,骨折片为三块以上。
【诊断要点】
根据受伤史、临床表现和x线检查即可作出诊断。
1. 伤后膝部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直,常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤。
2. 骨折有分离移位时,可以摸到凹下呈沟状的骨折断端,可有骨擦音或异常活动。
3. 膝关节x线侧、轴位片可以明确骨折的类型和移位情况。
【治疗方法】
治疗髌骨骨折时,要求恢复伸膝装置的功能,并保持关节面的完整与光滑,防止创伤性关节炎的发生。因此对于髌骨骨折可根据不同情况进行治疗。
1. 对无移位的骨折:由于其关节面仍保持完整光滑,筋膜扩张部及关节囊亦未损伤,因此可采用抱膝圈固定即可。即在患肢后侧用单夹板固定膝关节于伸直位[如图]。
2. 对两骨折端分离2厘米以上的骨折:可分别在两骨折片水平方向闭合钻入细骨圆针,针的两端均露在皮肤外,手法复位后把两支细骨圆针互相靠紧,捆扎橡皮筋予以固定,至临床愈合后拔针,也可采用切开复位与钢丝内固定。
3. 对于粉碎骨折:对于难以整复及内固定的上、下极粉碎骨折可作髌骨切除术,术后固定膝关节于伸直位4周~5周。
4. 切开复位内固定术:适用于骨折分离移位的骨折。可予以10号双丝线行荷包缝合。
5. 髌骨部分切除术:适用于髌骨中段以下的骨折,上端完整,下端粉碎,无法整复或无法内固定的病人。
6. 髌骨全部切除术:对既不能整复又不能采用部分切除术的严重粉碎骨折,尤其对老年人可行全部切除术。
功能锻炼
凡髌骨骨折固定期间,应逐步加强股四头肌舒缩活动。解除外固定后,进行膝关节屈伸锻炼,配合中药熏洗。
药物治疗
按骨折用药原则辨证治疗。骨折早期由于瘀肿明显,应重用活血、祛瘀、消肿的药物。中期应采用接骨、续筋、通利关节的药物,后期应着重服用补肝肾、壮筋骨的药物。
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