2015年执业医师实践_2005年最新执业医师实践技能操作之病例分析

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相似于医疗会诊，每份病例分析题均提供病例摘要，根据摘要内容进行分析、讨

论。要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但要在十几分

钟内做出诊断，口述回答，还需要有一定的技巧，实际上就是正确的逻辑思维方

法。应试医师应按四个步骤分析病例，简要回答相关问题:

一、诊断及诊断依据

（一）诊断
这是最难的一项，也是最关键的第一步。在每份病例摘要中，主要有三个部

分:主诉、病史、查体和辅助检查，应循序阅读、分析。

1.主诉 主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例的主要症状表现，是

浓缩的病历。读完主诉后应试医师对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致

的范围。例如，“反复发作性右上腹痛半年”，应联想到引起右上腹痛的各种病

变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等;若主诉是“胸痛、

咳嗽、咯血2个月”，自然首先考虑是呼吸系统病变;又如主诉是“排便次数增加

，大便带血3个月”，就会想到下消化道疾患，注意结肠和直肠的相应表现;有“

尿频、尿急、尿痛伴发热1天”主诉的病例，尿路感染的可能性就很大。所以阅读

完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质等要有初步的了解。主诉前的性别，年

龄也有一定的参考意义。

2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。例如，右上腹

痛病例，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的

范围集中到胆道系统了。若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥

饿时明显，则应想到消化性溃疡。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊

断的。

3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查

体触及右下腹包块，大便潜血（+），血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。有

一点应予说明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面

，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。根据上述三项内容，应试医师应

该能够对所分析的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。

（二）诊断依据
就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检

查顺序列出。

二、鉴别诊断

将你在病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，

并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如溃疡病穿孔病例，应与其

他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。

三、进一步检查

是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。例如，初步

诊断是胃癌，但尚需与胃溃疡病、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查

。咳嗽、咯血、发热病例。已摄x线胸片疑为肺癌，尚需与肺结核，肺炎，气管炎

或良性肿物鉴别，则需作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部ct以及气

管镜检查等。

四、治疗原则

根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用

抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除和骨折复位

，石膏托外固定等，逐一列出。

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