病历分析题库_病历分析例题——Graves病甲亢性心脏病
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［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查t3600ng/dl(ria法)，t420.5μg/dl，tsh<0.015?iu/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：t37℃，p110次/分，r26次/分，bp110/60mmhg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双babinski征(-)。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.graves病
2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能ⅲ级
(二)诊断依据
1.graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有t3、t4增高和他巴唑治疗有效
2.甲亢性心脏病①有graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤
二、鉴别诊断(5分)
1.继发甲亢
2.单纯性甲状腺肿
3.自主性高功能甲状腺腺瘤
4.冠心病
三、进一步检查(4分)
1.t3、t4、tsh和tgab、tpoab
2.心电图和超声心动图
3.心肌酶谱和肌电图
4.血k+、na+、cl-
四、治疗原则(3分)
1.抗甲状腺药物治疗
2.控制心衰：利尿，强心，扩血管
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理
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