胃溃疡病历分析模板_病历分析例题——胃溃疡，合并出血
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［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：t36.7℃,p108次/分，r22次/分，bp90/70mmhg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：hb：82g/l,wbc5.5×109/l，分类n69%，l28%，m3%，plt：300 ×109/l，大便隐血强阳性。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.胃溃疡，合并出血
2.失血性贫血，休克早期
(二)诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛
2.呕血、黑便，大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
4.hb82g/l(<120g/l)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃癌
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
3.出血性胃炎
三、进一步检查(4分)
1.急诊胃镜
2.x线钡餐检查(出血停止后)
3.肝肾功能
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗
2.抗溃疡病药物治疗
3.内镜止血、手术治疗
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