【中医伤科学讲义】《中医伤科学》第八章:脱位概论
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【学习指导】
学时安排:本章为10个学时。
本章主要介绍脱位的定义、病因病理、分类、临床表现、并发症和辨证治疗等有关知识,在学习中应把脱位的临床表现、诊断和治疗作为重点。除掌握脱位的一般症状外,应抓住脱位的特有体征,只要具备三大特有体征之一,且能排除骨折和先天畸形,便可诊断脱位。脱位的治疗要掌握手法复位的时机、适应症、方法和步骤。对脱位的分类和并发症也要全面了解。只有掌握了这些内容,才能有效地预防和减少并发症的发生,提高治疗效果
【概论】
凡构成关节的骨端关节面脱离正常的位置,发生关节功能障碍者称为脱位。
脱位多发生在人体活动范围较大的关节,临床以颞、肩、肘、髋关节脱位较常见。
【病因病理】
1. 外因:关节脱位多由外伤暴力所致,以间接暴力致伤多见,如跌仆、挤压、扭转、冲撞、坠堕等损伤,均能使构成关节的骨端超出正常范围,引起脱位。由于外力的方向和作用力的性质不同,引起关节脱位的类型也不相同。
2. 内因:关节脱位与年龄、性别、职业、体质有着密切的关系。年老体弱、筋肉松弛者易发生颞颌关节脱位。小儿因关节韧带发育尚不健全,常发生桡骨头半脱位。由于工作、活动的环境差异,成年人脱位多于儿童,男性多于女性,体力劳动者多于脑力劳动者。此外,关节先天性发育不良、体质虚弱、关节囊周围韧带松弛者,亦易发生脱位。
关节本身的病变:如感染、结核等病引起关节破坏,如在轻微外力或负重时可产生病理性脱位。某些疾病如小儿瘫痪和半身不遂等,由于患肢关节周围的肌肉与韧带松弛,可引起肩关节或髋关节半脱位或全脱位。
关节脱位与关节的解剖特点有关,如肩关节的肩胛盂小,肱骨头大,关节囊的前下方松弛和肌肉少,加上关节范围大,活动机会多,故肩关节易发生脱位。
【脱位的分类】
1. 根据脱位的原因分类
外伤性脱位:因外界暴力直接或间接作用于关节的结果。临床最常见,可发生于任何年龄。
病理性脱位:关节本身病理变化之结果。由于关节破坏,关节囊松弛,轻微外力或无损伤史即可发生脱位,如髋关节结核导致关节破坏,形成病理性脱位。
先天性脱位:由于关节先天发育不良,关节松动,而引起脱位,如小儿先天性髋关节脱位,就是由于髋臼后上缘未充分发育所致。
2. 按脱位的时间分为
新鲜脱位:脱位时间在3周以内者。
陈旧脱位:脱位时间在3周以上者。
3. 按脱位程度分为
完全脱位:脱位后组成关节的骨端关节完全脱离者。
不全脱位者:脱位后组成关节的各骨端关节面仅部分互相脱离者。
单纯性脱位者:只有脱位表现,不合并其他损伤者。
复杂性脱位:脱位合并骨折或血管神经损伤。
4. 按脱位的方向分为:前脱位;后脱位;上脱位;下脱位;中心性脱位。
四肢以远侧骨端移位方向为准,脊柱脱位则依上段椎体移位方向而定。
5. 按脱位关节是否有创口与外界相通分为开放性脱位;闭合性脱位。
【诊断要点】
1. 脱位的一般症状
疼痛和压痛:多在局部及其附近,疼痛较剧烈,尤其在移动患肢时疼痛明显。
肿胀:脱位后由于损伤性水肿及破裂出血,关节附近很快出现肿胀,同时伴有瘀血。尤其肘关节脱位更明显。
功能障碍:因为脱位后,关节面的相对位置破裂,加上疼痛及关节周围肌肉反射性痉挛所致。
2. 脱位的特有症状
关节畸形:关节脱位后,其正常的外形被破坏,附近的骨性标志也随着改变,因而出现了特有的畸形,如肩关节脱位后的“方肩”畸形,肘关节脱位后的“靴状”畸形。
关节盂空虚:关节完全脱位后,由于一端骨骼脱离了正常位置,造成关节盂空虚,表浅关节比较容易摸清,如肩关节脱位后,肩峰下关节盂空虚,摸之有凹陷,故而形成“方肩”。
弹性固定感:由于脱位后,其周围肌肉有反射性痉挛,将脱位的骨端保持在异常的位置上,无论对脱位的关节试行什么运动,均可感到有一种弹性阻力感,这种现象称为弹性固定感。
根据病史、体征、x线检查,通常不难作出诊断。x线可协助了解脱位的方向、程度和是否合并骨折。
【脱位的并发症】
脱位的并发症,是因为构成关节的骨端移位而引起的其他损伤。分为二种:
1.早期并发症:与脱位同时发生的,如合并骨折、血管神经损伤、感染等;
2.晚期并发症:脱位时并未发生,而是在脱位整复后逐渐出现的症状。如 关节僵硬、骨的缺血性坏死、骨化性肌炎、创伤性关节炎等。
【脱位的治疗】
1.对于新鲜外伤性脱位的治疗
麻醉:可减轻患者的疼痛,使痉挛的肌肉松弛,有利于手法的复位,尤其是对于体格健壮之人。
2.复位:早期、正确、无创的复位可收到较好的效果,预后好;延迟或治疗不当则效果差。手法复位时,应根据脱位的方向和位置,采用拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤等手法,利用杠杆原理进行复位,并结合理筋、按摩推拿,达到解剖复位。手法复位失败后应找出失败原因,不能用暴力强行复位,否则会加重关节囊或肌腱的撕裂,甚至发生骨折,神经、血管的损伤。因此必要时可考虑手术切开复位。
① 手术切开复位的适应症
1. 有肌腱、关节囊、骨折块阻挡者。
2. 脱位并发严重的血管、神经损伤者。
3. 脱位并发骨折、韧带、肌腱断裂,复位后可能产生关节不稳定者。
4. 开放性骨折脱位者。
② 脱位的固定
关节复位后,必须将伤肢固定于功能位或关节稳定的位置,这样有利于破裂的关节囊及损伤的软组织的修复,防止发生习惯性脱位。可采用胶布、绷带、三角巾、托板或石膏固定。固定时间按部位及并发症程度而定,一般2周~3周即可,过长易造成关节僵硬,过短不利于关节囊的修复。
复位固定后,未固定的关节就应开始作主动活动锻炼,受伤关节附近的肌肉也应作主动的收缩活动。解除固定后逐渐锻炼受伤关节的活动。练功的目的在于避免发生肌肉萎缩,骨质疏松和关节僵硬等并发症,同时可防止关节粘连,恢复关节的正常活动范围,切忌粗暴地被动活动,可配合适当的按摩。
③ 手法复位的适应症
青壮年患者,关节脱位不超过3个月以上者,脱位后的关节有一定的活动度,且无骨折,无骨质疏松,无损伤性骨化性肌炎及神经损伤等并发症,可考虑在短期(一周左右)持续牵引后,试行手法复位。
年老体弱的患者,虽脱位的关节有一定的活动度,也不宜采用手法复位,以防其疏松的骨质断裂,若局部有酸痛症状,可用药物熏洗等方法治疗。
④ 药物治疗
对于新鲜脱位,药物治疗应以气血、筋骨、脏腑、经络辨证、内外用药相结合,三期辨证施治的原则是:
早期:伤后1周~2周内,关节周围的筋肉与脉络受损,血离经脉,瘀积不散,经络受阻,气血之道不通畅,肿痛剧烈。
此期应活血化瘀为主,佐以行气止痛为主。内服可选用桃红四物汤、活血止痛汤、云南白药等;外用药可用活血散、五虎丹、消肿化瘀散等。
中期:伤后2周~3周。此期疼痛、瘀肿消而未尽,筋骨尚未修复,应和营生新,续筋接骨为主。内服壮筋养血汤,外用活血散等。
后期:超过3周者,解除外固定之后。此期虽筋骨续连,肿痛消退,但因筋骨损伤内动肝肾,气血亏损,体质虚弱,应养气血,补肝肾,壮筋骨。内服六味地黄丸、健步虎潜丸等,外用以熏洗为主,如骨科洗药等。
陈旧性外伤性脱位的治疗:关节脱位后,因诊治延误,时间超过3周以上者。由于脱位日久,关节囊内、外血肿机化,关节囊与周围软组织形成粘连,瘢痕组织充填于关节腔内,关节周围的肌肉和韧带发生挛缩,而造成复位困难。在处理陈旧性外伤性脱位时,应根据患者的年龄、脱位的时间、临床表现、解剖特点,严格掌握手法复位的适应症与禁忌症。
⑤ 手法复位的步骤
1.牵引松筋
成人用骨牵引,儿童可用皮肤牵引,同时配合舒筋活血的中药熏洗每日3次,每次1小时,可配合局部推拿按摩每日1次~2次,每次15分钟~30分钟,使挛缩的软组织逐渐松解,直到脱位的骨端牵引到关节臼附近,摄片了解复位情况,为手法复位做好充分准备。
2.活动解凝
在麻醉下,先拔伸旋转,反复摇晃,然后进行关节的屈曲、伸展、回旋等各方向的活动,使关节与周围软组织的粘连松解。施行手法时,由于杠杆作用原理,长管状骨的关节端所受应力较大,加之粘连未完全松解,以及骨骼长期废用脱钙,如操之过急,则可能造成骨折,故应耐心操作,这是复位的关键一步。
3.手法复位
在第一、第二步之后,患处筋肉粘连已松解,关节活动较充分,即可按不同关节脱位采用适当的手法进行复位,动作要轻柔,不能使用暴力。手法复位不成功者,则考虑手法切开复位或作关节成形术等方法治疗。
4.手法复位成功后,固定、练功、药物治疗基本同新鲜脱位的治疗。
⑥ 手法复位的禁忌症
1. 年老(超过60岁)、体衰、有严重疾病者,如心脏病、高血压等。
2. 关节脱位时间长(超过3~6个月),x线片显示有明显的骨质疏松者。
3. 脱位的关节活动度极小且异常僵硬,x线片显示脱位关节周围有软组织广泛的钙化或骨化阴影者。
4. 伴有严重的并发症,如骨折、神经损伤、血管损伤、开放性损伤、感染者。
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